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#理賠爭議篇 實際住院了保險公司卻能不賠?
保戶因為椎間盤突出，多次住院並於住院期間做了高頻熱凝手術治療，之後向保險公司申請理賠，保險公司卻用保戶住院之行為不具住院必要性為由拒賠拒絕給付住與住院相關的病房費用醫療理賠金，依照保險法我們跟保險公司簽訂的契約，保戶的義務是繳交保費，保戶的權利是發生保險事故遭受損害時，可以享有向保險公司發起求償的權利，而保險公司的權利是可以向保戶收取保費，保險公司的義務是當發生保險事故時負有賠償之義務，但發生實際住院醫療行為，保險公司為什麼可以主張不賠?這樣合理嗎?
先說說高頻熱凝治療是屬於椎間盤突出的一種治療，高頻熱凝療法是利用射頻破壞神經，達到止痛的目的，臨床上 的確是治療「亞急性或慢性椎間盤引起之背痛」的選項之一，但通常不需要住院，僅需要門診治療半小時即可完成
#用契約角度來說明
保戶(人民)跟保險公司(私法人)簽訂的是屬於人民與人民簽訂的私法契約(民153)，只要簽訂的契約內容不違反公共秩序或善良風俗者(民72)，不然國家及法律都應該給予最大限度的尊重，這就是所謂的私法自治原則
保險契約有分兩種社會保險跟商業保險，像是勞保健保等算是屬於社會保險，另一種就是私人契約的商業保險，私 人的保險契約是屬於射倖契約的一種，射倖契約指的是具有投機風險或是賭博性質的契約，當保險契約圖利特定人士或是特定事故就會變成賭博契約，因此保險不能單看保戶跟保險公司兩照雙方簽訂的私人契約內容，還要考慮保險公司後面同樣投保相同風險的公眾團體利益，如果今天保險公司針對特定事故或是特定人士沒有從嚴審核理賠，導致因為小部分人的保險利益影響到後面龐大公眾團體的利益，這樣會導致保險失去了其當初訂立的保險精神與其目的，因此除了私人契約更要因為公眾團體而考慮到其必要性跟需求性!!
#從醫療的合理性來說明
說到底要怎麼去認定必要的醫療性呢?公說公有理，婆說婆有理，我想最好的方式就是請第三方來做評斷是相對公平的，評論的腳色有分三種身分，無權解釋/有權解釋/權威解釋，用葉克膜做案例做說明，無權解釋就是一般不具備專業知識的人，無法給予相關必要之專業醫療建議，有權解釋就是具有葉克膜相關背景的醫療人士，權威解釋就是葉克膜治療的佼佼者類如柯文哲，目前評議都還此採用多數決，就是請多個有權解釋的相關人士來評斷此種治療合不合理，當然多數決還是有可能會被推翻，就是當多數決遇上權威解釋的時候
此案件保險公司還是有賠付相關的治療費用，但針對非必要之病房費則是婉拒理賠
總結:
理賠當然不是保險公司說了算，但有時候看到保戶吃相太差，也只能奉勸大家，魔高一尺道高一丈，合理轉嫁風險，合理且符合比例原則才能站得住腳唷
#必要性醫療 #高頻熱凝手術 #108年評字第2331號
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#合理性 #公眾團體 #私人契約 #私法自治原則
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