#爭議理賠之手術定義
今天有小夥伴問我一個牙齒理賠的問題，到底客戶去做牙齒的根管治療醫療險會不會理賠呢?
這問題著實也有點考倒我了~畢竟根管治療大家都覺得只是抽神經，保險通常不會理賠，但看完這篇讓你不再被保險公司唬弄唷😘😘😘
查了一下評議書跟相關定義，就順便做個紀錄跟大家分享一下，如果做根管治療是因為意外造成是沒問題的(但大部分的公司還是謹遵守一顆牙最高上限5000元的實支實付內規，實在是不可取)
但如果是醫療險，保險公司則有可能主張沒有手術字眼，故不屬於手術而拒賠，基本上牙齒的根管治療屬於健保章節3-3-2，上健保局網站查就會看到根管治療診療項目代碼屬於"90001C"，"本項費用包括Ｘ光費用、局部麻醉、斷髓治療、根管沖洗、換藥、擴大及根管充填等各有關治療項目費用在內"，根管治療如上述本身已經包含麻醉，所以如果可以加上切開字眼基本上已經屬於保險公司認定的手術(開刀麻醉縫合，3取2)
但如果要更專業的幫客戶爭取，可以參酌行政院衛生署衛署醫字第 299302號有關手術函釋：「狹義之含義係指外科手術，即使用刀、剪做診斷及治療之醫療行為，廣義之含義可包含一切醫療上侵入性之診療行為如內視鏡、注射等」
再依據保險法54-2
保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
因此雖然診斷書沒提到「手術」二字，但根管治療通常都有打局部麻醉藥劑，切除發炎的牙髓組織，從而完成整個根管治療，因此醫療險針對有門診手術項目者理應要做賠付，千萬不要被保險公司給唬弄過去了唷😆
#醫療手術限縮227
#小看227你就可能公親變事主
#參106年評字第000009號
#感謝團隊的法律讀書會
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